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醫學科普

絕經后骨質疏松的診治(轉)

發表者:譚金鳳 人已讀

骨質疏松

文章來源






中山大學附屬第一醫院婦科譚金鳳





疾病簡介

 

骨質疏松癥是可能由于多種原因導致的骨密度和骨質量下降,骨微結構破壞,造成骨脆性增加,從而容易發生骨折的全身性骨病。 

 

 

疾病分類

 

骨 質疏松癥分為原發性和繼發性二大類。原發性骨質疏松癥又分為絕經后骨質疏松癥(I型)、老年性骨質疏松癥(Ⅱ型)和特發性骨質疏松(包括青少年型)三種。 絕經后骨質疏松癥一般發生在婦女絕經后5-10年內;老年性骨質疏松癥一般指老人70歲后發生的骨質疏松;而特發性骨質疏松主要發生在青少年,病因尚不 明。

 

發病原因

 

骨質疏松癥除了主要與絕經和老年有關的原發性骨質疏松外,還可能由多種疾病引起,稱為繼發性骨質疏松癥。了解骨質疏松癥病因的意義是只有抓住引起骨質疏松的“幕后黑手”,才能有針對性地遏制“骨質疏松”,真正做到對因治療[1]

 

可能引起骨質疏松的常見疾病有

內分泌疾病:糖尿病(1型、2型)、甲狀旁腺功能亢進癥、庫欣綜合征(Cushing syndrome)、性腺功能減退癥、甲狀腺功能亢進癥、垂體泌乳素瘤、腺垂體功能減退癥等。

結締組織疾病:系統性紅斑狼瘡、類風濕性關節炎、干燥綜合征、皮肌炎、混合性結締組織病等。

多種慢性腎臟疾病導致腎性骨營養不良。

④胃腸疾病和營養性疾病:吸收不良綜合征、胃腸大部切除術后、慢性胰腺疾病、慢性肝臟疾患、營養不良癥、長期靜脈營養支持治療等。

血液系統疾病:白血病、淋巴瘤、多發性骨髓瘤、高雪病和骨髓異常增殖綜合癥等。

神經肌肉系統疾病:各種原因所致的偏癱、截癱、運動功能障礙、肌營養不良癥、僵人綜合征和肌強直綜合征等。

長期制動(如長期臥床)或太空旅行。

⑧器官移植術后

⑨常期使用下列藥物:糖皮質激素、免疫抑制劑、肝素、抗驚厥藥、抗癌藥、含鋁抗酸劑、甲狀腺激素、慢性氟中毒、促性腺激素釋放激素類似物(GnRH a)或腎衰用透析液等。

 

 

發病機制

 

骨吸收增強和/或骨形成不足導致骨礦含量下降,骨強度下降。

 

病理生理

 

骨吸收增強可以導致骨小梁變細、變薄、斷裂,使骨的抗應力作用減退,容易發生骨折。

 

 

臨床表現

 

(一)高危人群

 

具有骨質疏松癥危險因素的人就是容易得骨質疏松癥的危險人群。骨質疏松癥的危險因素包括

1固有因素:人種(白種人和黃種人患骨質疏松癥的危險高于黑人)、老齡、女性絕經、母系家族史。

2. 非固有因素:低體重、性腺功能低下、吸煙、過度飲酒、咖啡及碳酸飲料等、體力活動缺乏、制動、飲食中營養失衡、蛋白質攝入過多或不足、高鈉飲食、鈣和 (或)維生素D缺乏(光照少或攝入少)、有影響骨代謝的疾病或應用影響骨代謝藥物(糖皮質激素、免疫抑制劑、肝素、抗驚厥藥、抗癌藥、含鋁抗酸劑、甲狀腺 激素、GnRH-a或透析液等)

 

(二)疾病癥狀

 

骨質疏松癥本身包括三大類癥狀

1.疼痛:患者可有腰背酸痛或周身酸痛,負荷增加時疼痛加重或活動受限,嚴重時翻身、起坐及行走有困難。

2.脊柱變形:骨質疏松嚴重者可有身高縮短和駝背。椎體壓縮性骨折會導致胸廓畸形,腹部受壓,影響心肺功能等。

3.骨折:非外傷或輕微外傷發生的骨折為脆性骨折。是低能量或非暴力骨折,如從站高或小于站高跌倒或因其它日常活動而發生的骨折。發生脆性骨折的常見部位為胸、腰椎、髖部、橈、尺骨遠端和肱骨近端。

 

(三)骨質疏松癥的危害

 

疼痛本身可降低患者的生活質量,脊柱變形、骨折可致殘,使患者活動受限、生活不能自理,增加肺部感染、褥瘡發生率,不僅患者生命質量和死亡率增加也給個人、家庭和社會帶來沉重的經濟負擔。

診斷和鑒別診斷

 

目 前骨質疏松癥的診斷主要依靠骨密度檢查,目前公認的是X線雙能骨吸收法(DXA)用于診斷。定量超聲骨密度(QUS)結果不能用于診斷。骨密度報告中的T 值=(測得的骨密度-正常人同性別的峰值骨密度)÷(正常人同性別人群骨密度的標準差),主要用于表示絕經后婦女和50歲以上的男性的骨密度水平。Z值= (測得的骨密度-正常人同性別同年齡的骨密度均值)÷(正常人同性別同年齡人群骨密度的標準差),用于表示絕經前婦女、兒童和50歲以前男性的骨密度水 平。T值≥-1為骨量正常,T值≤-2.5為骨質疏松,-2.5

確 認骨質疏松或低骨量后的第二個診斷步驟是判斷是否存在繼發性骨質疏松的病因,只有排除繼發性骨質疏松后才能診斷為原發性骨質疏松。因此需要進行的包括血常 規、肝腎功、血鈣磷、堿性磷酸酶、血甲狀旁腺激素、24小時尿鈣磷和懷疑疾病的相關化驗,常規要做的檢查有胸腰椎側位X線片、腎臟B超及懷疑疾病的相關檢 查等。這些化驗、檢查對骨質疏松癥的正確治療和今后的病情監測都是十分必要和重要的。

第三個步驟是評價患者今后發生骨折的風險

疾病治療

 

(一)基礎措施

 

1. 調整生活方式

1) 富含鈣、低鹽和適量蛋白質的均衡膳食。

2) 注意適當戶外活動,有助于骨健康的體育鍛煉和康復治療。

3) 避免嗜煙、酗酒和慎用影響骨代謝的藥物等。

4) 采取防止跌倒的各種措施:如注意是否有增加跌倒危險的疾病和藥物,加強自身和環境的保護措施(包括各種關節保護器)等。

 

2.骨健康基本補充劑

1)鈣劑:我國營養學會制定成人每日鈣攝入推薦量800mg(元素鈣量),絕經后婦女和老年人每日鈣攝入推薦量為1000mg。我國老年人平均每日從飲食中獲鈣約400mg,故平均每日應補充的元素鈣量為500mg-600mg。

2) 維生素D:成年人推薦劑量為200 單位5μg/d,老年人推薦劑量為400-800IU (10-20μg/d)。治療骨質疏松癥時劑量可為800-1200IU(目前國內銷售的鈣劑和維生素D復合制劑中維生素D含量普遍偏少)。建議老年人血 清25OHD水平應為30ng/ml(75nmol/L)以上,以降低跌倒和骨折風險。應定期監測血鈣和尿鈣,酌情調整劑量。

如患者伴有腎結石及高尿鈣,則應慎用鈣劑及維生素D 制劑[2]

 

(二)藥物干預

 

僅補充鈣劑對于骨質疏松的治療是遠遠不夠的,需根據患者情況加用下列藥物:

藥物治療適應證:已有骨質疏松癥(T≤-2.5)或已發生過脆性骨折;或已有骨量減少(-2.5

 

1.抗骨吸收藥物

1)雙膦酸鹽類:可選擇的藥物有阿侖膦酸鹽(Alendronate)、唑來膦酸鈉、利塞膦酸鈉等。

2)降鈣素類:更適合有疼痛癥狀的骨質疏松癥患者。不宜長期使用。鮭魚降鈣素50IU/次,皮下或肌肉注射,根據病情每周2~5 次;鮭魚降鈣素鼻噴劑200IU/日;鰻魚降鈣素20U/周,肌肉注射。

3)選擇性雌激素受體調節劑(SERMs):用于女性患者,能降低雌激素受體陽性浸潤性乳癌的發生率,不增加子宮內膜增生及子宮內膜癌的危險。雷諾昔芬(Raloxifene),每日60mg,有靜脈栓塞病史及有血栓傾向者如長期臥床和久坐期間禁用。

4)雌激素類:只能用于女性患者。應全面評估利與弊,遵循以下原則:

適應癥:有絕經期癥狀(潮熱、出汗等)及/或骨質疏松癥及/或骨質疏松危險因素的婦女,尤其提倡絕經早期開始用,收益更大風險更小。

禁忌癥:雌激素依賴性腫瘤(乳腺癌、子宮內膜癌)、血栓性疾病、不明原因陰道出血及活動性肝病和結締組織病為絕對禁忌證。子宮肌瘤、子宮內膜異位癥、有乳腺癌家族史、膽囊疾病和垂體泌乳素瘤者慎用。

有子宮者應用雌激素時應配合適當劑量的孕激素制劑,以對抗雌激素對子宮內膜的刺激,已行子宮切除的婦女應只用雌激素,不加孕激素。

激素治療的方案、劑量、制劑選擇及治療期限等應根據患者情況個體化。應用最低有效劑量。

堅持定期隨訪和安全性監測(尤其是乳腺和子宮)。

是否繼續用藥應根據每位婦女的特點每年進行利弊評估。

 

2.促進骨形成藥物

甲狀旁腺激素(PTH),治療時間不宜超過2 年。一般劑量是20μg/d,肌肉注射,用藥期間要監測血鈣水平,防止高鈣血癥的發生。

 

3.鍶鹽:雷奈酸鍶,2g/日,睡前服用。不推薦CCr<30ml/min者使用。

 

4. 其它藥物

1) 活性維生素D:更適合老年人,腎功能不全,1α羥化酶缺乏者。包括1α羥維生素D(α骨化醇)和1,25 雙羥維生素D(骨化三醇)兩種。定期監測血鈣和尿鈣水平。骨化三醇劑量為0.25~0.5μg/d;α-骨化醇為0.5~1.0μg/d。在治療骨質疏松 癥時,可與其它抗骨質疏松藥物聯合應用。

2)維生素K2(四烯甲萘醌):15mgtid,餐后服用。禁用于服用華法令的患者。

外科治療

 

主要指骨質疏松性骨折的治療。經皮椎體成形術(vertibroplasty)后凸成形術(kyphoplasty)是 脊柱微創治療的新進展之一,適用于新鮮不伴脊髓或神經根癥狀、疼痛嚴重德爾椎體壓縮性骨折,有很好的止痛效果。老年人骨質疏松性橈尺骨遠端骨折多為粉碎性 骨折,且累及關節面,骨折愈合后易殘留畸形,常造成腕關節和手指功能障礙。治療方法一般采用手法復位,可用夾板或石膏固定,或外固定器固定。對于少數不穩 定的骨折可考慮手術處理。

髖部骨折具有以下特點:

1)死亡率高,容易發生肺炎、泌尿系感染、褥瘡、下肢靜脈血栓等并發癥。

2)骨壞死率及不愈合率高。

3)致畸、致殘率高。

4)康復緩慢。手術治療包括內固定、人工關節置換和外固定器等。也可采取非手術治療。

疾病預后

 

決定因素有

1)導致骨質疏松的原發病是否得到治愈或控制;

2)患者具有骨質疏松癥的危險因素是否能減到最小;

3)是否能預防初次和再發骨折。

疾病預防

從青少年期就加強運動、保證足夠的鈣質攝入,同時防止和積極治療各種疾病,尤其是慢性消耗性疾病與營養不良、吸收不良等,防止各種性腺功能障礙性疾病和生長發育性疾病;避免長期使用影響骨代謝的藥物等,可以盡量獲得理想的峰值骨量,減少今后發生骨質疏松的風險。

成 人期鈣劑是預防骨質疏松的基本措施,不能單獨作為骨質疏松治療藥物僅作為基本的輔助藥物。成年后的預防主要包括兩個方面。一是盡量延緩骨量丟失的速率和程 度,對絕經后婦女來說,公認的措施是及早補充雌激素或雌、孕激素合劑。二是預防骨質疏松患者發生骨折,避免骨折的危險因素可明顯降低骨折發生率。



(具體藥物的使用情況)

1. 雙膦酸鹽類

有效抑制破骨細胞活性,降低骨轉換。不同雙膦酸鹽抑制骨吸收的效力差別很大,因此臨床上不同雙膦酸鹽藥物使用的劑量及用法也有所差異。

(1)阿侖膦酸鈉(別名:安侖、固邦、福善美 Alendros、Fosamax)

適應癥:國內已被SFDA 批準治療絕經后骨質疏松癥、男性骨質疏松癥和糖皮質激素誘發的骨質疏松癥。

療效: 臨床研究證明增加骨質疏松癥患者腰椎和髖部骨密度、降低發生椎體及非椎體骨折的風險。最長臨床資料長達10 年。

用法: 口服片劑,70mg,每周一次或者10mg,每日一次;還有阿侖膦酸鈉70 mg + Vit.D3 2,800 IU 的復合片劑,每周一次。為避免該類藥物口服時對上消化道的刺激反應,建議阿侖膦酸鈉應空腹服藥,用200-300ml 白開水送服,服藥后30 分鐘內不要平臥,應保持直立體位(站立或坐立)。另外,在此期間也應避免進食牛奶、果汁等飲料以及任何食品和藥品。注意: 胃及十二指腸潰瘍、返流性食道炎者慎用。

2 依替膦酸鈉

適應癥:國內已被SFDA 批準的適應癥為原發性骨質疏松癥、絕經后骨質疏松癥和藥物引起的骨質疏松癥。

療效: 臨床研究證明增加骨質疏松癥患者腰椎和髖部骨密度、降低椎體骨折風險。

用法: 口服片劑,每次0.2g,一日二次,兩餐間服用。本品需間歇、周期服藥,服藥兩周后需停藥,十一周為一周期,然后重新開始第二周期,停藥期間可補充鈣劑及維生素D3。服藥二小時內,避免食用高鈣食品( 例如牛奶或奶制品) 以及含礦物質的維生素或抗酸藥。

注意: 腎功能損害者、孕婦及哺乳期婦女慎用。

3 伊班膦酸鈉

適應癥:國內已被SFDA 批準的適應癥為治療絕經后骨質疏松癥。

療效: 臨床研究證明增加骨質疏松癥患者腰椎和髖部骨密度、降低發生椎體及非椎體骨折的風險。

用法: 靜脈注射劑,每三月一次間斷靜脈輸注伊班膦酸鈉2mg,入250ml 生理鹽水,靜脈點滴2 小時以上。

注意: 腎臟肌酐清除率<35ml/ 分的患者不用。

4 利噻膦酸鈉

適應癥:國內已被SFDA 批準的適應癥為治療絕經后骨質疏松癥和糖皮質激素誘發的骨質疏松癥。有些國家也批準治療男性骨質疏松癥。療效: 臨床研究證明增加骨質疏松癥患者腰椎和髖部骨密度、降低發生椎體及非椎體骨折的風險。

用法: 口服片劑5mg,每日一次或片劑35mg,每周一次,服法同阿侖膦酸鈉。

注意: 胃及十二指腸潰瘍、返流性食道炎者慎用。

5 唑來膦酸注射液

適應癥:國內已被SFDA 批準的適應癥為治療絕經后骨質疏松癥。

療效: 臨床研究證明增加骨質疏松癥患者腰椎和髖部骨密度、降低發生椎體及非椎體骨折的風險。

用法: 靜脈注射劑,唑來膦酸5mg,靜脈滴注至少15 分鐘以上。每年只用一次。注射日注意補充水分。注意: 腎臟肌酐清除率<35ml/ 分的患者不用。


2. 降鈣素類

降 鈣素是一種鈣調節激素,能抑制破骨細胞的生物活性和減少破骨細胞的數量,從而阻止骨量丟失并增加骨量。降鈣素類藥物的另一突出特點是能明顯緩解骨痛,對骨 質疏松性骨折或骨骼變形所致的慢性疼痛以及骨腫瘤等疾病引起的骨痛均有效,因而更適合有疼痛癥狀的骨質疏松癥患者。目前應用于臨床的降鈣素類制劑有兩種: 鮭魚降鈣素和鰻魚降鈣素類似物。

(1)      鮭魚降鈣素

適應癥:國內已被SFDA 批準的適應癥為治療絕經

后骨質疏松癥。

療效: 臨床研究證明增加骨質疏松癥患者腰椎和髖部骨密度,隨機雙盲對照臨床試驗研究證據顯示每日200IU 合成鮭魚降鈣素鼻噴劑能降低發生椎體及非椎體骨折的風險,明顯緩解骨痛。

用法: 鮭魚降鈣素制劑有鼻噴劑和注射劑兩種。鮭魚降鈣素鼻噴劑應用劑量為200IU/ 日;鮭魚降鈣素注射劑一般應用劑量為50IU/ 次,皮下或肌肉注射,根據病情每周2~7 次。

注意:少數患者可有面部潮紅、惡心等不良反應,偶有過敏現象,可按照藥品說明書的要求確定是否做過敏試驗。

2 鰻魚降鈣素

適應癥:國內已被SFDA 批準的適應癥為治療絕經后骨質疏松癥。

療效: 臨床研究證明增加骨質疏松癥患者腰椎和髖部骨密度、能明顯緩解骨痛。

用法: 注射制劑,用量20IU/ 周,肌肉注射。

注意: 少數患者可有面部潮紅、惡心等不良反應,偶有過敏現象,可按照藥品說明書的要求確定是否做過敏試驗。


3. 活性維生素D

包括1α 羥維生素D(α- 骨化醇)和125 雙羥維生素D(骨化三醇)兩種。因其不再需要腎臟1α 羥化酶羥化就有活性效應,故得名為活性維生素D。活性維生素D 更適用于老年人、腎功能不健全以及1α 羥化酶缺乏的患者。

11α 羥維生素D(α- 骨化醇)

適應癥:國內已被SFDA 批準為治療骨質疏松癥藥物。

療效: 適當劑量的活性維生素D 能促進骨形成和礦化,并抑制骨吸收。有研究表明,活性維生素D 對增加骨密度有益,能增加老年人肌肉力量和平衡能力,降低跌倒的危險,進而降低骨折風險。

用法: 口服,0.5-1.0μg/ 日。

注意: 醫生指導下應用。

2125 雙羥維生素D(骨化三醇)

適應癥:國內已被SFDA 批準為治療骨質疏松癥藥物。

療效: 適當劑量的活性維生素D 能促進骨形成和礦化,并抑制骨吸收。有研究表明,活性維生素D 對增加骨密度有益,能增加老年人肌肉力量和平衡能力,降低跌倒的危險,進而降低骨折風險。

用法: 口服,0.25-0.5μg/ 日。

注意: 醫生指導下應用


4. 甲狀旁腺激素(PTH

試驗證實,小劑量rhPTH1 34)有促進骨形成的作用,能有效地治療絕經后嚴重骨質疏松,增加骨密度,降低椎體和非椎體骨折的發生危險,因此適用于嚴重骨質疏松癥患者。一定要在專業醫師指導下應用。治療時間不宜超過2 年。肌內注射,用藥期間要監測血鈣水平,防止高鈣血癥的發生。

5. 選擇性雌激素受體調節劑(SERMS

有效抑制破骨細胞的活性,降低骨轉換至婦女絕經前水平。臨床實驗研究證據表明,每日1 片雷諾昔芬(raloxifene60mg), 能阻止骨丟失,增加骨密度,明顯降低椎體骨折的發生率,是預防和治療絕經后骨質疏松癥的有效藥物。該藥只用于女性患者,其特點是選擇性地作用于雌激素的靶 器官,對乳房和子宮內膜無不良作用,能降低雌激素受體陽性浸潤性乳癌的發生率,不增加子宮內膜增生及子宮內膜癌的危險。對血脂有調節作用。少數患者服藥期 間會出現潮熱和下肢痙攣癥狀。潮熱癥狀嚴重的圍絕經期婦女暫時不宜用。國外研究顯

示該藥輕度增加靜脈栓塞的危險性,故有靜脈栓塞病史及有血栓傾向者如長期臥床和久坐期間禁用。


6.雌激素類

此類藥物只能用于女性患者。雌激素類藥物能抑制骨轉換,阻止骨丟失。臨床研究已充分證明雌激素或雌孕激素補充療法(ERT HRT)能降低骨質疏松骨折的發生危險,是防治絕經后骨質疏松的有效措施。基于對激素補充治療利與弊的全面評估,建議激素補充治療遵循以下原則:

1)適應癥:有絕經期癥狀(潮熱、出汗等)及/或骨質疏松癥及/ 或骨質疏松危險因素的婦女,尤其提倡絕經早期開始使用,受益更大,風險更小。

2)禁忌癥:雌激素依賴腫瘤(乳腺癌、子宮內膜癌)、血栓性疾病、不明原因陰道出血及活動性肝病和結締組織病為絕對禁忌癥。子宮肌瘤、子宮內膜異位癥、有乳腺癌家族史、膽囊疾病和垂體泌乳素瘤者慎用。

3)有子宮者應用雌激素時應配合適當劑量的孕激素制劑,以對抗雌激素對子宮內膜的刺激,已行子宮切除術的婦女應只用雌激素,不加孕激素。

4)激素治療的方案、劑量、制劑選擇及治療期限等,應根據患者情況個體化。

5)應用最低有效劑量。

6)堅持定期隨訪和安全性監測(尤其是乳腺和子宮)。

7)是否繼續用藥應根據每位婦女的特點每年進行利弊評估。

7.鍶鹽

鍶(Strontium 是人體必需的微量元素之一,參與人體許多生理功能和生化效應。鍶的化學結構與鈣和鎂相似, 在正常人體軟組織、血液、骨骼和牙齒中存在少量的鍶。人工合成的鍶鹽雷奈酸鍶(StrontiumRanelate),是新一代抗骨質疏松藥物。

適應癥:國內已被SFDA 批準的適應癥為治療絕經后骨質疏松癥。

療效: 體外實驗和臨床研究均證實雷奈酸鍶可同時作用于成骨細胞和破骨細胞,具有抑制骨吸收和促進骨形成的雙重作用。臨床研究證實應用雷奈酸鍶治療能提高骨密度,改善骨微結構,降低發生椎體骨折及非椎體骨折的風險。

用法: 口服 2g/ 日,睡前服用,最好在進食2 小時之后。

注意: 不宜與鈣和食物同時服用,以免影響藥物吸收。不推薦在肌酐清除率<30ml/min 的重度腎功能損害的患者中使用 


8.維生素K(四烯甲萘醌)

四烯甲萘醌是維生素K2 的一種同型物,是γ- 羧化酶的輔酶,在γ- 羧基谷氨酸的形成過程中起著重要的作用。γ- 羧基谷氨酸是骨鈣素發揮正常生理功能所必須的。動物試驗和臨床試驗顯示四烯甲萘醌可以促進骨形成,并有一定抑制骨吸收的作用,能夠增加骨質

疏松患者的骨量。四烯甲萘醌的治療劑量為:成人口服15mg,一日三次,飯后服用(空腹服用時吸收較差,必須讓患者飯后服用)。主要不良反應:少數病人有胃部不適、腹痛、皮膚瘙癢、水腫和轉氨酶輕度升高。禁忌用于服用華法令的病人。

9.植物雌激素

尚無有力的臨床證據表明目前的植物雌激素制劑對提高骨密度、降低骨折風險等有明確療效。

10. 中藥

國內已有數種經SFDA 批準的治療骨質疏松癥的中成藥。多數有緩解癥狀、減輕骨痛的療效。中藥關于改善骨密度、降低骨折風險的大型臨床研究尚缺乏,長期安全性需獲得更規范、更嚴謹的證據。


如前所述,抗骨質疏松藥物有多種,其主要作用機制也有所不同。或以抑制骨吸收為主、或以促進骨形成為主,也有一些多重作用機制的藥物。對于已經確診骨質疏松的患者,應及早到正規醫院,接受專科醫生的綜合治療、個體化指導,合理用藥。

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發表于:2015-07-22 22:45

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